Chronischer Leistenschmerz: Differenzierte Spurensuche in einer komplexen Region

Chronische Leistenschmerzen beeinträchtigen die Lebensqualität bei allen Patienten, bei Profi- und Amateursportler darüber hinaus auch die sportliche Einsatzfähigkeit. Die Diagnostik erfordert mitunter kriminalistischen Spürsinn und die Fähigkeit zur Zusammenarbeit mit anderen Fachdisziplinen.

Chronische Leistenschmerzen treten bei Sportlern ebenso wie bei Nicht-Sportlern auf. Bei Profisportler in der Australian Football League (AFL) sind Leistenverletzungen neben Verletzungen des vorderen Kreuzbandes der Hauptgrund, warum die Footballer nicht an Punktspielen teilnehmen [1]. Die Komplexität der Anatomie in der Leistenregion erschwert die exakte Diagnose ebenso wie die Vielfalt der Beschwerden, die vom Patienten oft sehr unspezifisch geschildert werden. Ursache können sowohl Veränderungen der Muskeln oder Sehnen als auch der Knochen, Schleimbeutel, Faszien, Nerven und Gelenke sein (siehe Tabelle).

Tabelle 1: Differentialdiagnosen des chronischen Leistenschmerzes

·     Intra-abdominelle Erkrankungen (Aneurysma, Appendizitis, Divertikulose, entzündliche Darmerkrankungen, Tumore)

·     Urogenitale Erkrankungen (Tumore, Harnwegsinfekt, Lymphadenitis, Prostatitis, Hydrozele, Varicozele, Nieren- oder Harnleitersteine, Nebenhodenentzündung, Glomeruolonephritis)

·     Gynäkologische Erkrankungen (Tumore, Ovarialzyste, Eileiterentzündung)

·     Wirbelsäulenerkrankungen (Bandscheibenerkrankung, Wurzelreizsyndrome)

·     Beckenfrakturen

·     Hüfterkrankungen (Osteoarthritis, Legg-Calve-Perthes, Synovitis, Osteochondritis dissecans, Ephyseolysis capitis femoris, Hüftkopfnekrose, Hüftarthrose)

·     Hüfttrauma (Labrumriss, Knorpelschaden, Verletzung Ligamentum teres, avaskuläre Nekrose der Hüfte, Hüftschnappen

·     Hautinfektionen

·     Adduktorenzerrung, Zerrung anderer Muskeln  (Mm. adductor longus, iliopsoas, rectus femoris, rectus abdominis, gracilis, sartorius)

·     Osteitis pubis, Symphysitis

·     Femoroacetabuläres Impingement

·     Stressfrakturen (Os pubis, Schenkelhals)

·     Avulsionsfrakturen

·     Iliopsoaszerrung, -sehnenentzündung

·     Iliopsoas Bursitis

·     Psoas Abszess

·     Osteomyelitis

·     Lymphadenitis

·     Nervenkompressionssyndrome

·     Sportlerhernie

·     Leisten- oder Schenkelhernie

·     Traumatische Hernie

·     Gefässerkrankungen (Aneurysma, Varikose)

·     Postoperative Schmerzsyndrome (z.B. nach Leistenhernienoperation)

Externe von internen Ursachen unterscheiden
Bei 27 bis 90 Prozent der Sportler kommt mehr als eine Erkrankung als Ursache für die Schmerzen in Frage [3, 4]. Es lassen sich externe Ursachen, wie beispielsweise Trainingsbelastung, Verletzungsrückstände oder Bewegungseinschränkungen benachbarter Gelenke von internen Ursachen wie etwa einer Aufbaustörung des Hüftgelenkes, schwache Bauch- und Rückenmuskulatur, Veränderung der Beckenstatik, funktionelle Störungen oder Fehlbelastungen unterscheiden [5].

Die Untersuchung folgt den allgemeinen Grundsätzen:
• Inspektion (Fußform, Bein- und Beckenstatik, Leistenvorwölbung, Tumor),
• funktionelle Beurteilung von Fuß-, Knie- und Hüftgelenk,
• Palpation (Lokalisierung des Schmerzes) von Leiste, Oberschenkel,
  Genitalbereich, Unterbauch.

Durch die sonographische Untersuchung lassen sich Sehnenverletzungen und direkte Hernien darstellen [6]. Die Röntgenuntersuchung (Beckenübersicht, Hüfte) erfolgt zum Ausschluss knöcherner Verletzung oder Veränderungen und ist möglicherweise durch Computertomographie (CT) und Magnetresonanzomographie (MRT) zu ergänzen. Die MRT- ist der CT-Untersuchung überlegen in der Darstellung der Muskeln und Sehnen bzw. der Darstellung der Leistenstrukturen [7].

Bei Fußballern tritt häufig eine Ostitis pubis auf
Muskuläre Verhärtungen, Muskelzerrungen, Muskelfaserrisse und Insertionstendinosen sind die häufigsten Ursachen von chronischen Leistenbeschwerden bei Sportlern [8]. Neben Schäden am Hüftgelenk (Knorpelschäden, Labrumläsionen, Frakturen, Avulsionen, Hüftkopfnekrosen oder Dysplasien) rückt das femoroacetabuläre Impingement zunehmend in den Vordergrund der Aufmerksamkeit [9]. Häufig ist bei Fußballern die Ostitis pubis anzutreffen, eine meist konservativ ausheilende Erkrankung [10], ebenso die Sportlerhernie [11]. Chirurgisch bedeutsame Ursachen sind neben intra-abdominellen Erkrankungen und Gefäßerkrankungen vorangegangene Operationen, Infektionen und Unfälle.

Chronischer Schmerz nach Leistenhernienoperation
Chronischer Schmerz wurde als somatisch, neuropathisch und viszeral beschrieben. Nach einer Leistenhernienoperation wird er meist als somatisch bezeichnet und im Bereich des ligamentären Ansatzes am Tuberculum pubicum angegeben. Ursache kann eine Staplerbefestigung des Netzes sein [12]. Neuropathischer Schmerz wird am ehesten durch einen Schaden am N. ilioinguinalis oder genitofemoralis verursacht. Dies kann entweder intraoperativ oder sekundär durch ein Granulom verursacht sein [13]. Viszeraler Schmerz wird zum Beispiel als Schmerz bei der Ejakulation beschrieben und kann durch eine Verletzung der sakralen Nerven oder durch eine narbige Einengung des Samenstranges verursacht sein [14]. Diese Symptome lassen sich vermeiden durch Kenntnis der Anatomie der Nerven und durch sorgfältiges und schonendes Präparieren. Die Behandlung des chronischen Schmerzes nach Leistenhernienoperation kann zunächst konservativ mit Hilfe einer Nervenblockade oder – im Falle einer Therapieresistenz – durch operative Neurolyse und Nerventeilentfernung erfolgen [15, 16].

Leistenabszess als Spätfolge einer Mesh-Implantation
Selten wird eine Infektion nach Mesh-Implantation bei einer Hernienoperation beobachtet. Doch wenn einmal eine Infektion vorliegt, sollte sie rechtzeitig erkannt und behandelt werden. Infektionen können nach laparoskopischen und offenen Leistenhernienoperationen auftreten. Meist wird eine Entfernung des Mesh angestrebt. In besonders schweren Fällen kann auch die Einlage einer VAC-Pumpe notwendig werden [17].

Schwerwiegende Folgen traumatischer Hernien
Traumatische Bauchwandhernien haben schwerwiegende Folgen für Patienten und Versicherungen, wenn diese Hernien nicht zum Zeitpunkt des Unfalles diagnostiziert werden. Bei der Evaluierung unklarer Schmerzen von Hüfte, Leiste und Wirbelsäule sollte eine unfallbedingte Veränderung der Bauchwand ausgeschlossen werden.
Eine traumatische Bauchwandhernie kann als Folge eines Sturzes von einem Carport mit Fraktur eines Lendenwirbelkörpers auftreten und lässt sich nur durch MRT- oder Ultraschalluntersuchung der Bauchwand ausschließen. Schmerzen im Unterbauch sind richtungsweisend. Eine Vorwölbung wie bei einer normalen Leistenhernie sucht man dabei vergebens. Für die traumatische Hernie ist charakteristisch, dass sie eben keinen Bruchsack hat [18].

Literaturliste:
1 Orchard J, Seward H. AFL Injury Report 2002. Sport Health 2003;21:18-23
2 Swan KG, Wolcott M. The athletic hernia: a systematic review. Clin Orthop Relat Res 2007; 455: 78-87
3 Lovell G. The diagnosis of chronic groin pain in athletes: a review of 189 cases. Aust J Sci Med Sport 1995;27:76-79
4 Westlin N. Groin pain in athletes from Southern Sweden. Sports Medicine and Artthroscopy Review 1997;5:280-284
5 Hess H. Der chronische Leistenschmerz des Sportlers. Dtsch Zeitschr f Sportmed 2004;55:108-109
6 Fon LJ, Spence RA. Sportsman’s hernia. Br J Surg 2000;87:545-552
7Deysine M, Deysine GR, Reed WP. Groin pain in the absence of hernie: a new syndrome. Hernia 2002;6:64-67
8 Hölmich P. Long standing groin pain in sportspeople falls into three primary patterns, a clinical entity approach: a prospective study of 207 patientsn. Br J Sprots Med 2007;41:247-252
9 Dudda M, Albers C, Mamsch TC, Werlen S, Beck M. Do normal radiographs exclude asphericity of the femoral head-neck junction? Clin Orthop Relat Resaerch 2009;467:651-659
10 Grieser T, Schmitt H. Die Ostitis pubis – MRT als diagnostischer Schlüssel eines klinisch unklaren, belastungsabhängigen Leistenschmerzes. Dtsch Z Sportmed 2009;60:150-156
11 Caudill P, Nyland J, Smitth C, Yerasimides J, Lach J. Sports hernias: a systematic literature view. Br J Sports Med 2008;42:954-964
12 Cunningham J, Temple WJ, Mitchell P, et al. Cooperative hernia study: pain in the postrepair patient. Ann Surg 1996;224:598-602
13 Callesen T, Bech K, Kehlet H. Prospective study of chronic pain after groin hernia repair. Br J Surg 1999;86:1528-31
14 Butler JD, Hershman MJ, Leach A. Painful ejaculation after inguinal hernia repair. J R Soc Med 1998;91:432-3
15 Amid PK. A 1-stage surgical treatment for post herniorraphy neuropathic pain: triple neurectomy and proximal end implantation wothout mobilization oft he cord. Arch Surg 2002;137:100-4
16 Aroori S, Spence RAJ. Chronic pain after hernia surgery – An informed consent issue. Ulster Med J 2007;76:136-140
17 Paton BL, Novitsky YW, Zerey M, Sing RF, Kercher KW, Heniford BT. Management of infections of polytetrafluoroethylene-based mesh. Surg Infect (Larchmt.) 2007;8:337-41
18 Holzheimer RG. Traumatic abdominal wall hernia diagnosed 14 years after a bad fall with lumbar spine fracture. Eur J Med Res 2008;13: 487-92

Autor: Prof. René g. Holzheimer, niedergelassener Chirurg, Sauerlach
www.praxisklinik-sauerlach.de

 
 
Quelle: Chirurgen Magazin 5.2010 (Oktober/November 2010)
 

Do. 21.10.2010